Хроническая сердечная недостаточность у кошек

• VetConsultPlus
• Информационный портал
• Терапия

Гипертрофическая кардиомиопатия обструктивной формы у 12-месячной кошки бенгальской породы

, которая была доставлена в клинику для профилактической вакцинации и не имела клинических признаков сердечных заболеваний.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП у кошек) представляет собой наиболее распространенное заболевание сердца кошек во всем Мире.

Другие варианты кардиомиопатии у кошек

, включают рестриктивную кардиомиопатию (РКМП) и далатационную кардиомиопатию (ДКМП), которые в сумме составляют лишь 30% случаев, наблюдаемых у этого вида мелких домашних животных. В большинстве случаев базовое кардиологическое заболевание не диагностировалось до презентации клинических симптомов в виде пареза / паралича и выраженным беспокойством кошки, вокализацией, связанные с тромбоэмболией аорты [1].

ГКМП у кошек

характеризуется повышением массы миокарда левого желудочка, на фоне концентрической гипертрофии, при отсутствии дилатации левого желудочка и обычно рассматривается как первичная генетическая болезнь у молодых кошек. Известны также вторичные кардиомиопатии у кошек, возникающие вторично на фоне гипертиреоза у старых кошек. Гипертрофическая кардиомиопатия — это наследственная болезнь кошек, чаще встречающаяся у пород персидская, мейн кун, регдол, девон рекс, американская короткошерстная, шотландская и британская [2]. У кошек породы регдол ГКМП — это аутосомно-доминантное заболевание, а у молодых кошек — очень низкая выживаемость (чаще

Этиология ГКМП у кошек

Способ наследования гипертрофической кардиомиопатии

полностью не понят до сих пор. Кардиомиопатия у мейн-кунов и регдоллов наследуются как аутосомно-доминантные признаки с переменной пенетрантностью. Данный факт означает, что все генетически скомпрометированные кошки в конечном итоге проявят наличие болезни (без скрытых носителей). Однако, поскольку ген имеет переменную пенетрантность, не все кошки будут иметь одинаковую степень тяжести, а у некоторых может быть только заболевание в очень легкой степени, которое может быть идентифицировано только методом эхокардиографической диагностики.

Ультрасонография кошки с ГКМП

Торакальные рентгенограммы от 3-летней домашней короткошерстной кошки с плевральным выпотом, который возник вторично на фоне гипертрофической кардиомиопатии. Кардиомегалия, особенно увеличение тени левого предсердия. В отличие от собаки, отек легких у кошек часто бывает неоднородным и рассеянным. Это очень характерно для кардиогенного отека легких у кошки.

Гипертрофическая кардиомиопатия наиболее распространена среди кошек среднего возраста, но клинические признаки могут встречаться у кошек в широком диапазоне возрастов. Кошки с более легкими формами заболевания могут быть бессимптомными в течение многих лет. Это неудивительно, потому что существует широкий спектр клинических проявлений заболевания у людей, больных ГКМП, даже в пределах одного и того же родственника. Многие гипертрофированные сердца у кошек выглядят нормально на рентгеновском снимке.

Эхокардиографически существует две различные разновидности ГКМП у кошек:

• необструктивная форма
• обструктивная форма

Необструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии у кошек в основном связана с диастолической дисфункцией из-за задержки или уменьшения релаксации миокарда [4]. Обструктивная форма ГКМП у кошек

вызвана передним движением митрального клапана во время систолы в выносящий тракт левого желудочка, что препятствует току крови из него. Это приводит к снижению сердечного выброса и наличию более высоких скоростей потока в выносящем тракте левого желудочка, в дополнение к нарушению диастолической функции. Обструкция оттока может способствовать прогрессированию концентрической гипертрофии левого желудочка [5].

Клинические признаки гипертрофической кардиомиопатии у кошек

Клинические признаки у кошек с застойной сердечной недостаточностью часто включают летаргию, забивание в темное углы, нежелание взаимодействовать с хозяином и анорексию. Многие владельцы не замечают тахипноэ, одышку или респираторный дистресс, пока она не разовьется терминальная стадия болезни. Кашель очень редко возникает у некоторых кошек с плевральным выпотом, но является не типичным признаком сердечной недостаточности у кошки. Иногда происходит обморок. Многие кошки с хронической сердечной недостаточностью имеют анорексию и / или эпизод рвоты непосредственно перед проявлением строй картины болезни.

ГКМП чаще всего встречается у кошек среднего возраста. Физикальное обследование может быть нормальным у 30% кошек с гипертрофической кардиомиопатией. Во время рутинного обследования выявляется сердечный шум (особенно у грудины) и / или усиленные тоны сердца или ритм галопа часто идентифицируются у больных ГКМП кошек. Результаты физикального обследования могут включать увеличение частоты дыхания и гиперпноэ, громкие легочные крепитирующие хрипы (отек легких), звуки легких могут быть заглушены вентрально (плевральный выпот) и растяжение яремной вены или гепатомегалия (особенно у кошек с плевральным выпотом). Артериальные импульсы на бедренной артерии могут быть нормальными или слабыми, цвет слизистой оболочки может быть нормальным или несколько цианотическим, а время обратного наполнения капилляров кровью может задерживаться. На левой стороне грудной клетки часто отмечается заметный ритм сердца. Гипотермия очень распространена у кошек с симптомами хронической сердечной недостаточностью и частота сердечных сокращений у этих кошек может оказаться очень низкой (синусовая брадикардия). Артериальная тромбоэмболия бедренных, подвздошных артерий или брюшной аорты приводит к острому началу пареза или паралича задних конечностей. Большинство кошек не могут использовать свои задние конечности и вокализируют, по-видимому, в результате интенсивной боли. Пульс, как правило, отсутствуют на обеих задних конечностях, хотя может быть уменьшен поток крови и ослаблен пульс только в одной конечности. Когтевые ложа и мякиши на пораженной конечности обычно синеватые (цианотичные) по сравнению с ногтевыми ложами и мякишами нормальных конечностей. Пораженные конечности обычно холоднее, чем нормальные конечности. Икроножные мышцы обычно напряжены в пораженных задних конечностях. Большинство кошек сохраняют способность перемещать свой хвост и удерживать анальный тонус, а многие сохраняют некоторую способность сгибать даже бедро.

Симптоматика заболевания

Главными проявлениями гипертрофической кардиомиопатии считаются плохая переносимость физических нагрузок и одышка. Если болезни присущ бессимптомный характер, велика вероятность летального исхода из-за тромбоэмболии, которая развивается как результат отечности легких.

Одышка и паралич характерны для ГКМП

Главными признаками ГКМП являются следующие симптомы:

1. Физическое состояние. Изможденное животное теряет интерес к активным играм и много спит.
2. Дыхание. Тяжелое, сопровождается хрипами и бульканьем. При сильной нагрузке питомец испытывает трудности при вдохе. Это вызвано замедлением движения крови в венах. Кошка дышит животом, высунув при этом язык.
3. Одышка. Приступы удушья нередко приводят к обморокам в результате нехватки кислорода.
4. Характер пульса. Нитевидный.
5. Состояние слизистых. Вследствие кислородного голодания оболочки приобретают синий оттенок.
6. Кашель. Рефлекторный, вызван излишним давлением увеличенного в размерах сердца на трахею. Чтобы справиться с приступом, кошка выпячивает шею, расставив передние конечности для большей вентиляции легких.
7. Гидроторакс и асцит. Выход экссудата способствует образованию отечности в брюшине и грудной клетке.
8. Паралич задних конечностей. Если тромб перекрывает просвет в сосудах, у животного отказывают лапы в области таза.
9. Масса тела. Плохой набор веса.
10. Шумы в сердце и тахикардия.

При обнаружении одного из симптомов следует показать питомца ветеринару

Диагностика ГКМП у кошек

Симптомные кошки с гипертрофической кардиомиопатией чаще всего клинически представлены респираторными симптомами с различной степенью тяжести или признаков тромбоэмболии. Респираторные признаки включают тахипноэ, одышка, связанная с активностью, гиперпноэ. Кашель нехарактерный симптом гипертрофической кардиомиопатии у кошек (может быть неправильно истолкован как рвота).

Заболевание может проявиться в виде острой сердечной недостаточности у гиподинамических кошек, хотя патологические изменения развивались постепенно. Иногда летаргия или анорексия являются единственным доказательством болезни. У некоторых кошек может быть обморок или внезапная смерть при отсутствие других признаков. Стресс, такие как анестезия, хирургическое вмешательство, введение жидкости, системные заболевания (например, лихорадка или анемия), а также транспортировка, травматизация могут ускорить проявление сердечной недостаточности у кошки с компенсированным течением ГКМП. Асимптоматическое течение заболевания ГКМП у кошек

может быть обнаружено путем обнаружения сердечного шума или ритма галопа при аускультации.

Ангиограмма кошки с гипертрофической кардиомиопатией. Обратите внимание на толстый левый желудочек и расширенное левое предсердие.

Левый передний фасцикулярный блок с блоком ветвей правой пучки у кошки с гипертрофической кардиомиопатией. Также присутствует фибрилляция предсердий, которая объясняет отсутствие Р-волн на электрокардиограмме.

Торакальные рентгенограммы не всегда полезны при диагностике этого заболевания, хотя иногда отмечается хронический плевральный выпот. Систолические сердечные шумы, указывающие либо на митральную регургитацию, либо на обструкцию оттока левого желудочка, являются частыми находками при проведении клинического осмотра. Можно услышать диастолический тон галопа (обычно тон S4), особенно если развитие сердечной недостаточности очевидное или неизбежное. Сердечные аритмии не редкость у кошек, больных гипертрофической кардиомиопатией. Бедренный пульс обычно неизменен, если не произошла дистальная аортальная тромбоэмболия. Усиленный прекордиальный сердечный толчок часто регистрируются у больных кошек. Хрипы в легких, легочные шумы в виде крепитации, а иногда и цианоз слизистых оболочек обычно характерны для острого альвеолярного отека легких. Плевральный выпот обычно приводит к ослаблению проведению дыхания, особенно в вентральных частях легких. Результаты физикального обследования могут быть нормальными, особенно это касается наличия пароксизмальных аритмий, которые являются единственным проявлением болезни и не проявляются при визите пациента в клинику. Это не является редкостью при диагностировании гипертрофической кардиомиопатии у кошек с аортальной тромбоэмболией (общей причиной этого заболевания) или даже во время обычного обследования. Кроме того, из-за недостаточности кровообращения и последующей иммуносупрессии, связанной с ГКМП, у некоторых кошек могут быть сопутствующие заболевания, включая инфекционный перитонит (FIP) и кошачий грипп.

Электрокардиография может быть нормальной у больных кошек.

Синусовая тахикардия у пациентов с ГКМП весьма распространена. Однако синусовая брадикардия может встречается у гипотермических кошек при терминальных стадиях ХСН. Глубокие зубцы S в отведении II ЭКГ сигнализируют о наличии сдвига электрической оси сердца, который обычно представляет собой сдвиг кардиальной оси влево или левосторонний передний фасциальный блок. Многие аритмии могут быть диагностированы у кошек с ГКМП, в том числе желудочковые аритмии, суправентрикулярная тахикардия, фибрилляция предсердий и атриовентрикулярный блок.

Типичные эхокардиографические данные, наблюдаемые у кошек с гипертрофической кардиомиопатией, включают гипертрофию межжелудочковой перегородки и стенки левого желудочка (у клинически здоровых кошек мелких пород менее 0,55, крупных пород менее 0,6 см в диастоле). Однако эхокардиографически ГКМП у кошек не может быть отдифференцирована с другими причинами утолщенного миокарда левого желудочка [6]. Кроме того, систолические размеры межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка обычно составляют более 0,9 см у клинически больных ГКМП кошек. Самый ранний показатель гипертрофической кардиомиопатии может быть гипертрофия папиллярных мышц. Обструкция оттока левого желудочка часто возникает из-за септальной гипертрофии миокарда левого желудочка. Гипетрофированная ткань перегородки выступает в выводящий тракт левого желудочка, а турбулентный кровоток может быть идентифицирован при оттоке крови из левого желудочка или в проксимальной аорте. При допплеровских исследованиях часто выявляется повышенная скорость потока аорты, указывающая на значительный трансаортальный градиент давления, возникающий в результате обструкции оттока. Систолическое переднее движение митрального клапана (SAM феномен) обусловлен описанным выше движением перегородки в выводящий тракт во время систолы.

Во многих случаях, когда выполняется цветовая оценка доплеровского потока, существует четкая струя митральной регургитации, которая перемещается над поверхностью задней стенки митрального клапана в сторону дистальной стенки левого предсердия. Значительное увеличение левого предсердия часто присутствует у больных кошек с ГКМП и наличием сердечной недостаточности.

У больных ГКМП кошек с длительным увеличением левого предсердия и вторичной легочной гипертензией легочная артерия часто увеличивается и становиться больше, чем аорта, и эти кошки часто имеют правостороннюю сердечную недостаточность. Перикардиальный выпот, вызванный застойной сердечной недостаточностью, может быть выявлен у некоторых кошек, однако перикардиальный выпот редко приводит к сердечной тампонаде.

Формирование тромба может быть идентифицировано эхокардиографически у некоторых кошек (особенно в придатке ушка левого предсердия) и завихрений, спонтанного контрастирования крови или в виде «дымка» в левом предсердии также считается маркером повышенного риска развития артериальной тромбоэмболии кошек. Профилактические тесты включают измерение натрийуретических пептидных маркеров и препроадреномедуллина, которые часто повышаются у кошек, больных гипертрофической кардиомиопатией [7].

Тромбоэмболия (сгусток) в подвздошных артериях кошки, возникших как следствие ГКМП. Такие кошки часто поступают в клинику с острым началом паралича одной или обеих задних конечностей или коллапса.

Гипертрофическая кардиомиопатия кошек, тромб в предсердии (стрелка).

Тромб в легочной артерии, который возник вторично на фоне ГКМП, что обусловило развитие инфаркта левого легкого у 15-летней домашней кошке, которая была доставлена в клинику с анорексией и одышкой.

Патогенез гипертрофической кардиомиопатии у кошек

Патофизиологически ГКМП у кошек

может отрицательно влиять на показатели сердечной деятельности путем развития ряда патологических механизмов. Концентрическая гипертрофия левого желудочка и желудочковой перегородки в большинстве случаев проявляется у больных животных, обычно гипертрофированы папиллярные мышцы левого желудочка, а отношение веса сердца к массе тела значительно увеличивается. В некоторых случаях идентифицируется асимметричная гипертрофия с участием межжелудочковой перегородки или свободной стенки левого желудочка. Увеличение левого предсердия обычно выявляется у кошек с развитием сердечной недостаточности, и можно отметить разную степень дилатации или гипертрофию сердца. В случаях с глубокой гипертрофией межжелудочковой перегородки и сужением выносящего тракта левого желудочка передняя створка митрального клапана может быть утолщена. Легочный отек, плевральный выпот, гепатомегалия и перикардиальный выпот могут присутствовать у кошек с застойной сердечной недостаточностью.

Гистологические изменения в миокарде кошек с гипертрофической кардиомиопатией могут включать беспорядочное положение миофибрилл в межжелудочковой перегородке. Может присутствовать увеличение волокон соединительной ткани, что может негативно влиять на функцию проводимости.

Внутримышечные коронарные артерии у кошек с ГКМП могут быть сужены.

Дифференциальные диагнозы

Дифференциальный диагноз у кошек с ГКМП:

• Гипертиреоз
• Гипертензию
• Акромегалию
• Врожденные пороки сердца, включая дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки и открытый артериальный проток
• Дилатационная кардиомиопатия
• Рестриктивная кардиомиопатия
• Интраторакальные опухоли, например, медиастинальная лимфома
• Астмы или хронического бронхит
• Перегрузка объемом при неадекватной инфузии
• Нарушения сердечного ритма

Терапия

Гипертрофическая миокардиопатия – опасная болезнь и ее нельзя лечить дома, только специальное оборудование и постоянный контроль состояния пушистика дадут хорошие результаты.

Если в ветклинику поступила кошка с ГКМП в очень тяжелом проявлении, то хвостатое создание незамедлительно помещают в кислородный бокс. После стабилизации, питомицу обследуют и проведут торакоцентез (прокол области грудной клетки для отвода лишней жидкости), после данной процедуры у больной моментально улучшиться состояние, и она сможет нормально дышать.

Стационарное лечение может затянуться до 3-4 дней. Весь процесс терапии контролирует ветврач – важно подобрать верные препараты и подходящую дозировку.

Если просматривается положительная динамика, то пушистикапереводят в комфортные домашние условия. При этом животное остается на учете в ветклинике и о его состоянии следует сообщать лечащему врачу.

Очень важно уделять внимание питомице и следить за ее рационом. Ветврач обязательно пропишет специальную диету с пониженным содержанием соли и щадящий режим, исключающий всяческие нагрузки. Перекармливать любимицу нельзя – это дополнительная нагрузка на сердце.

При вторичном типе гипертрофической миокардиопатии важно определить корень проблемы, т. е. недуг, который поспособствовал возникновению ГКМП. Возможно у усатика даже комплекс недугов, которые нуждаются в купировании.

Пушистики с проблемами миокарда должны проходить осмотр у специалиста минимум один раз в год.

Терапия кошек при ГКМП

Гипертрофическая кардиомиопатия у котов

является заболеванием диастолической дисфункции, а основной терапевтической стратегией является улучшение диастолической функции. Поскольку продолжительность диастолы обратно пропорциональна сердечному ритму, основными лекарственными средствами терапии являются те, которые уменьшают частоту сердечных сокращений. Теоретические преимущества лечения блокаторами кальциевых каналов включают улучшения диастолической функции, на фоне снижения частоты сердечных сокращений, улучшение перфузии миокарда, которая возникает на базе коронарной артериальной вазодилатации. Также имеются и другие миокардиальные эффекты блокады кальциевых каналов, которые улучшают диастолическую функцию сердечной мышцы левого желудочка.

Дилтиазем — это блокатор кальциевых каналов, наиболее часто используемый для лечения кошек с гипертрофической кардиомиопатией. Доза (0,5-1,5 мг/кг каждые 8 часов), обычно стартовая доза составляет 1/4 таблетки по 30 мг три раза в день. Эта доза может быть увеличена до 15 мг перорально каждые 8 часов.

Для облегчения владельцам можно назначать пролонгированные формы препарата дилтиазема (Дилакор, Dilacor) с замедленным высвобождением. Дилакор доступен в виде 240 мг капсул, и внутри каждой капсулы 240 мг находится четыре таблетки по 60 мг. Эти 60 мг таблетки можно разделить пополам с дозой 30 мг. Эта доза 30 мг/кошку вводится либо 1 раз в 12 часов, либо каждые 12 часов. Кардизем CD также можно использовать в дозе 10 мг/ кг каждые 24 часов. Блокаторы v-адренорецепторов имеют теоретические преимущества для снижения частоты сердечных сокращений, снижения потребности миокарда в кислороде и контролируя как желудочковых, так и суправентрикулярных аритмий. Уменьшая инотропную перегрузку, v-блокаторы могут уменьшить градиент давления в выносящем тракте левого желудочка у некоторых кошек. В общем, при использовании v-блокаторов выбирают начальную низкую дозу и дозу титруют вверх до тех пор, пока не будет достигнут желаемый эффект снижения сердечного ритма или контроля аритмии. Пропранолол является неспецифическим v-блокатором, который блокирует как v-1, так и v-2 рецепторы. Из-за короткого периода полураспада пропранолола у кошек (T 1/2 = 0,49 часа) этот препарат обычно следует давать по меньшей мере три раза в день. Стартовая доза пропранола (2,5 мг каждые 8 часов), а дозу постепенно каждые 5-10 дней титруют до целевой дозы 10 мг, которую дают три раза в день.

Атенолол представляет собой гидрофильный v1-специфический v-блокатор, который успешно используется для лечения кошек с гипертрофической кардиомиопатией. Препарат успешно применяется некоторыми авторами, используя расписание дозирования один раз в день, однако фармакологические исследования и мониторинг сердечного ритма указывают на то, что предпочтительнее принимать препарат два раза в день. Фармакологическое тестирование у нормальных кошек определяло период полужизни атенолола примерно 3,5 часа и продолжительность снижения частоты сердечных сокращений по меньшей мере 12 часов. Исходя из этой информации, кажется, что два раза в день дозировка атенолола предпочтительнее у кошек. У большинства кошек начальная доза 6,25 мг на кошку каждые 24 часа титруется до 12,5 мг на кошку каждые 12 часов, пока не будет достигнут адекватный терапевтический ответ.

Некоторые медицинские аптеки в настоящее время разрабатывают чрескожные методы доставки лекарств, однако они не были хорошо изучены, а эффективность и свойства абсорбции лекарственного средства в различных составах еще пока не установлены. Лечение застойной сердечной недостаточности у кошек с ГКМП.

Торкацецентез следует выполнять любой кошке с умеренной или большой объемом плеврального выпота. Диеты с низким уровнем натрия не нужны для бессимптомных животных, однако ограничение некоторых продуктов с высоким содержанием натрия должно рекомендоваться владельцу.

Когда развивается сердечная недостаточность, более важно кормить кошку рационами умеренно-ограниченными концентрациями натрия. Эти диеты редко имеют решающее значение при начальном лечении сердечной недостаточности. Кошки с сердечной недостаточностью должны хорошо переносить свои сердечные препараты и иметь хороший аппетит к их обычной диете, прежде чем вводится любая диета с ограничением натрия.

Снижение стресса является важным аспектом контроля ХСН у кошек с гипертрофической кардиомиопатией

. В качестве примера, ограничение выгула на улицу может повысить уровень стресса у кошки и может быть контрпродуктивным, несмотря на потенциальную выгоду от возможности наблюдать за кошкой при повторении признаков ХСН. Фуросемид — это мочегонное средство, которое образует базу терапии застойной сердечной недостаточности у кошек с гипертрофической кардиомиопатией. В случаях острой и тяжелой застойной сердечной недостаточности с отеком легких необходимы высокие дозы фуросемида (4 мг/кг внутривенно кадый час). Нитроглицерин часто используется при остром и тяжелом отеке легких. Для хронического лечения сердечной недостаточности используется гораздо более низкая доза фуросемида. У многих кошек введение фуросемида в дозе 6,25 мг на кошку через день является достаточным для контроля признаков застоя, и подавляющее большинство кошек можно эффективно лечить с помощью 6,25 мг на кошку два раза в день или реже. Кошки с плевральным выпотом, скорее всего, потребуют более высоких доз фуросемида во время хронической терапии. В сочетании с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента низкая доза фуросемида необходима для предотвращения побочных эффектов. Побочные эффекты ингибиторов АПФ могут включать обезвоживание, азотемию, слабость, гипотонию и анорексию. Азотемия чаще встречается у кошек, которые обезвожены, те, которые получали высокие дозы диуретиков, и у тех, у кого была ранее существовавшая почечная дисфункция. В большинстве случаев снижение дозы мочегонного средства улучшает функцию почек и восстанавливает артериальное давление до нормального. Поскольку тромбоэмболия (сгустки крови, тромбы) является процессом высокого риска у кошек при ГКМП, рекомендуется использовать терапию аспирином (5 мг на кошку каждые 48 часов или 18 мг каждые 72 часов) в качестве профилактики.

Литература

1. A. W. Biondo, et al (2003) Immunohistochemistry of atrial and brain natriuretic peptides in control cats and cats with hypertrophic cCardiomyopathy. Vet Pathol 40:501-506
2. Wess G et al (2010) Association of A31P and A74T polymorphisms in the myosin binding protein C3 gene and hypertrophic cardiomyopathy in Maine Coon and other breed cats. J Vet Intern Med 24(3):527-532
3. Silverman, SJ et al (2012) Hypertrophic cardiomyopathy in the Sphynx cat: A retrospective evaluation of clinical presentation and heritable etiology. J Feline Med Surg 14(4):246-249
4. Abbott JA (2010) Feline hypertrophic cardiomyopathy: an update. Vet Clin North Am Small Anim Pract 40(4):685-700
5. Muers, KM (2010) Genetic screening of familial hypertrophic cardiomyopathy. In August, JR (Ed): Consultations in feline internal medicine. Vol 6. Elsevier Saunders, Philadelphia. pp:406
6. Glaus T & Wess G (2010) Left ventricular hypertrophy in the cat — «when hypertrophic cardiomyopathy is not hypertrophic cardiomyopathy». Schweiz Arch Tierheilkd 152(7):325-330
7. Kanno N et al (2010) Cloning of Prepro-Adrenomedullin and mRNA Expression in Cats.

^Наверх

Современные подходы к лечению больных гипертрофической кардиомиопатией

Полувековая история изучения проблемы гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) отражает значительную эволюцию знаний в области этиологии, патогенеза, диагностики, клинического течения, прогноза и вариантов лечения этого заболевания. За указанный период только в англоязычных изданиях опубликованы более 1000 крупных научных работ. ГКМП — одна из основных и, вероятно, наиболее распространенных форм кардиомиопатий, заболеваний миокарда, сопровождающихся его дисфункцией (Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathy) [1].

В 2003 г. создан Международный комитет (ACC/ESC), объединивший американских и европейских экспертов по ГКМП, и опубликовано сообщение, суммировавшее основные положения, включая стратегию лечебных мероприятий [2].

Определение заболевания носит описательный характер. Так, по современным представлениям, ГКМП является преимущественно генетически обусловленным заболеванием мышцы сердца, характеризующимся комплексом специфических морфофункциональных изменений и неуклонно прогрессирующим течением с высокой угрозой развития тяжелых, жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти (ВС). ГКМП характеризуется массивной гипертрофией миокарда левого и/или реже правого желудочка, чаще асимметричного характера за счет утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП), нередко с развитием обструкции (систолического градиента давления) выходного тракта ЛЖ при отсутствии видимых причин (артериальная гипертония, пороки и специфические заболевания сердца). Основным методом диагностики остается эхокардиографическое исследование. В зависимости от наличия или отсутствия градиента систолического давления в полости ЛЖ, ГКМП разделяют на обструктивную и необструктивную, что имеет важное практическое значение при выборе тактики лечения. При этом различают 3 гемодинамических варианта обструктивной ГКМП: с субаортальной обструкцией в покое (так называемой базальной обструкцией); с лабильной обструкцией, характеризующейся значительными спонтанными колебаниями внутрижелудочкового градиента давления без видимой причины; с латентной обструкцией, которая вызывается только при нагрузке и провокационных фармакологических пробах (в частности, вдыханием амилнитрита, при приеме нитратов или внутривенном введении изопротеренола).

Типичными являются морфологические изменения: аномалия архитектоники сократительных элементов миокарда (гипертрофия и дезориентация мышечных волокон), развитие фибротических изменений мышцы сердца, патология мелких интрамиокардиальных сосудов [3, 4].

Cимптомы болезни разнообразны и малоспецифичны, связаны с гемодинамическими нарушениями (диастолическая дисфункция, динамическая обструкция путей оттока, митральная регургитация), ишемией миокарда, патологией вегетативной регуляции кровообращения и нарушением электрофизиологических процессов в сердце [5, 6, 7]. Диапазон клинических проявлений крайне велик: от бессимптомных до неуклонно прогрессирующих и трудно поддающихся медикаментозному лечению форм, сопровождающихся тяжелой симптоматикой. При этом первым и единственным проявлением заболевания может стать внезапная смерть.

В настоящее время наблюдается повсеместный рост числа зарегистрированных случаев этой патологии как за счет внедрения в практику современных методов диагностики, так и, вероятно, в связи с истинным увеличением числа больных ГКМП [8, 9]. Согласно данным последних исследований, распространенность заболевания в общей популяции является более высокой, чем считалось ранее, и составляет 0,2% [10, 11]. ГКМП может диагностироваться в любом возрасте, от первых дней до последней декады жизни, однако преимущественно заболевание выявляется у лиц молодого трудоспособного возраста [12, 13]. Ежегодная смертность больных ГКМП колеблется в пределах от 1 до 6%: у взрослых больных составляет 1–3% [14, 15], а в детском и подростковом возрасте у лиц с высоким риском ВС — 4–6% [16, 17].

Общепризнанна концепция о преимущественно наследственной природе ГКМП [18, 19]. В литературе широкое распространение получил термин «семейная гипертрофическая кардиомиопатия». К настоящему времени установлено, что более половины всех случаев заболевания являются наследуемыми [20, 21], при этом основной тип наследования — аутосомно-доминантный. Оставшиеся приходятся на так называемую спорадическую форму; в этом случае у пациента нет родственников, болеющих ГКМП или имеющих гипертрофию миокарда. Считается, что большинство, если не все случаи спорадической ГКМП, также имеют генетическую причину, т. е. вызваны случайными мутациями.

ГКМП — это генетически гетерогенное заболевание, причиной которого являются более 200 описанных мутаций нескольких генов, кодирующих белки миофибриллярного аппарата [2, 22]. К настоящему времени известны 10 белковых компонентов сердечного саркомера, выполняющих контрактильную, структурную или регуляторную функции, дефекты которых наблюдаются при ГКМП. Причем в каждом гене множество мутаций могут становиться причиной заболевания (полигенное мультиаллельное заболевание).

Наличие той или иной ассоциированной с ГКМП мутации признается «золотым» стандартом диагностики заболевания. При этом описанные генетические дефекты характеризуются разной степенью пенетрантности, выраженностью морфологических и клинических проявлений. Тяжесть клинической картины зависит от присутствия и степени гипертрофии. Мутации, которые ассоциируются с высокой пенетрантностью и плохим прогнозом, выражаются большей гипертрофией левого желудочка и толщиной МЖП, чем те, которые характеризуются низкой пенетрантностью и имеют хороший прогноз. Так, было показано, что лишь отдельные мутации ассоциированы с плохим прогнозом и высокой частотой ВС. К ним относятся замены Arg403Gln, Arg453Cys, Arg719Trp, Arg719Gln, Arg249Gln в гене тяжелой цепи v-миозина, InsG791 в гене миозин-связывающего белка С и Asp175Asn в гене a-тропомиозина [23, 24, 25, 26]. Для мутаций в гене тропонина Т характерна умеренная гипертрофия миокарда, однако прогноз достаточно неблагоприятен, а вероятность внезапной остановки сердца высока [27]. Другие генетические аномалии, как правило, сопровождаются доброкачественным течением и благоприятным прогнозом или занимают промежуточное положение по тяжести вызываемых ими проявлений.

Таким образом, ГКМП характеризуется крайней гетерогенностью вызывающих ее причин, морфологических, гемодинамических и клинических проявлений, разнообразием вариантов течения и прогноза, что существенно затрудняет выбор адекватных и наиболее эффективных лечебных подходов по контролю и коррекции имеющихся нарушений. При этом отчетливо выделяются 5 основных вариантов течения заболевания и исходов:

• стабильное, доброкачественное течение;
• внезапная смерть;
• прогрессирующее течение — усиление одышки, слабости, утомляемости, болевого синдрома (атипичные боли, стенокардия), появление синкопальных состояний, нарушений систолической дисфункции ЛЖ;
• «конечная стадия» — дальнейшее прогрессирование явлений застойной сердечной недостаточности, связанной с ремоделированием и систолической дисфункцией ЛЖ;
• развитие фибрилляции предсердий и связанных с ней осложнений, в частности тромбоэмболических.

Вариабельность прогноза определяет необходимость детальной стратификации риска фатальных осложнений заболевания, поиск доступных прогностических предикторов и критериев оценки проводимого лечения.

По современным представлениям, лечебная стратегия определяется в процессе разделения больных на категории в зависимости от описанных выше вариантов течения и прогноза (рис.).

Все лица с ГКМП, включая носителей патологических мутаций без фенотипических проявлений болезни и пациентов с бессимптомным течением заболевания, нуждаются в динамическом наблюдении, в ходе которого оцениваются характер и выраженность морфологических и гемодинамических нарушений. Особое значение имеет выявление факторов, определяющих неблагоприятный прогноз и повышенный риск ВС (в частности, скрытых прогностически значимых аритмий).

К общим мероприятиям относятся ограничение значительных физических нагрузок и запрещение занятий спортом, способных вызывать усугубление гипертрофии миокарда, повышение внутрижелудочкового градиента давления и риска ВС. Для предупреждения инфекционного эндокардита в ситуациях, связанных с развитием бактериемии, при обструктивных формах ГКМП рекомендуется антибиотикопрофилактика, аналогичная таковой у больных с пороками сердца.

До настоящего времени окончательно не решен вопрос о необходимости проведения активной медикаментозной терапии у наиболее многочисленной группы больных с бессимптомной или малосимптомной формами ГКМП и низкой вероятностью ВС. Противники активной тактики обращают внимание на то, что при благоприятном течении заболевания продолжительность жизни и показатели смертности не отличаются от таковых в общей популяции [28, 29]. Некоторые же авторы указывают на то, что использование в этой группе пациентов v-адреноблокаторов и антагонистов кальция (верапамил) может приводить к сдерживанию гемодинамических нарушений и клинической симптоматики [30, 31]. При этом никто не оспаривает тот факт, что выжидательная тактика в случаях бессимптомного или малосимптомного течения ГКМП возможна лишь при отсутствии признаков внутрижелудочковой обструкции, обмороков и серьезных нарушений сердечного ритма, отягощенной наследственности и случаев ВС у близких родственников.

Следует признать, что лечение ГКМП, генетически обусловленного заболевания, обычно распознаваемого на поздней стадии, пока может быть в большей степени симптоматическим и паллиативным. Тем не менее к основным задачам лечебных мероприятий относятся не только профилактика и коррекция основных клинических проявлений заболевания с улучшением качества жизни пациентов, но и положительное влияние на прогноз, предупреждение случаев ВС и прогрессирования заболевания.

Основу медикаментозной терапии ГКМП составляют препараты с отрицательным инотропным действием: v-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов (верапамил). Для лечения весьма распространенных при этом заболевании нарушений сердечного ритма используются также дизопирамид и амиодарон.

v-адреноблокаторы стали первой и остаются и по сей день наиболее эффективной группой лекарственных средств, применяемых в лечении ГКМП. Они оказывают хороший симптоматический эффект в отношении основных клинических проявлений: одышки и сердцебиения, болевого синдрома, включая стенокардию, не менее чем у половины больных ГКМП [32, 33, 34], что обусловлено, в основном, способностью этих препаратов уменьшать потребность миокарда в кислороде. Благодаря отрицательному инотропному действию и уменьшению активации симпатоадреналовой системы при физическом и эмоциональном напряжении, v-блокаторы предотвращают возникновение или повышение субаортального градиента давления у больных с латентной и лабильной обструкцией, существенно не влияя на величину этого градиента в покое. Убедительно показана способность v-блокаторов улучшать функциональный статус пациентов в условиях курсового и длительного применения [35]. Хотя препараты не оказывают прямого влияния на диастолическое расслабление миокарда, они могут улучшать наполнение ЛЖ косвенно — за счет уменьшения частоты сердечных сокращений и предупреждения ишемии сердечной мышцы [36]. В литературе имеются данные, подтверждающие способность v-блокаторов сдерживать и даже приводить к обратному развитию гипертрофии миокарда [37, 38]. Однако другие авторы подчеркивают, что вызываемое v-блокаторами симптоматическое улучшение не сопровождается регрессией гипертрофии ЛЖ и улучшением выживаемости больных [39]. Хотя эффект этих препаратов в отношении купирования и предупреждения желудочковых и суправентрикулярных аритмий и внезапной смерти не доказан, ряд специалистов все же считают целесообразным их профилактическое назначение больным ГКМП высокого риска, включая пациентов молодого возраста с отягощенным случаями внезапной смерти семейным анамнезом [40].

Предпочтение отдается v-блокаторам без внутренней симпатомиметической активности. Наибольший опыт накоплен по применению пропранолола (обзидан, анаприлин). Его назначают начиная с 20 мг 3-4 раза в день, с постепенным увеличением дозы под контролем пульса и артериального давления (АД) до максимально переносимой в большинстве случаев 120–240 мг/сут. Следует стремиться к применению возможно более высоких доз препарата, так как отсутствие эффекта терапии v-блокаторами, вероятно, связано с недостаточной дозировкой. При этом нельзя забывать о том, что повышение дозировок существенно увеличивает риск известных побочных эффектов.

В настоящее время широко изучается возможность эффективного применения нового поколения кардиоселективных v-блокаторов пролонгированного действия, в частности атенолола, конкора и др. При этом существует мнение о том, что кардиоселективные v-блокаторы у больных ГКМП не имеют преимуществ перед неселективными, так как в больших дозах, к достижению которых следует стремиться, селективность практически утрачивается. Следует отметить, что рекомендуемый к применению у больных ГКМП с тяжелыми суправентрикулярными и желудочковыми аритмиями соталол сочетает в себе свойства неселективных v-блокаторов и антиаритмических средств III класса (кордароноподобный эффект).

Применение блокаторов медленных кальциевых каналов при ГКМП основано на снижении уровня свободного кальция в кардиомиоцитах и нивелировании асинхронии их сокращения, улучшении расслабления миокарда и снижении его сократимости, подавлении процессов гипертрофии миокарда. Среди блокаторов кальциевых каналов препаратом выбора, благодаря наибольшей выраженности отрицательного инотропного действия и наиболее оптимальному профилю фармакологических свойств, является верапамил (изоптин, финоптин). Он обеспечивает симптоматический эффект у 65–80% больных, включая случаи рефрактерности к лечению v-блокаторами, что обусловлено способностью препарата уменьшать ишемию миокарда, в том числе безболевую, и улучшать его диастолическое расслабление и податливость ЛЖ [41, 42, 43]. Это свойство верапамила обеспечивает повышение толерантности больных к физической нагрузке и снижение субаортального градиента давления в покое при меньшей по сравнению с v-блокаторами способности к уменьшению внутрижелудочковой обструкции в случаях физического и эмоционального напряжения и провокации изопротеренолом. Одновременно верапамил снижает периферическое сосудистое сопротивление вследствие вазодилататорного действия [44]. И хотя этот эффект чаще всего нивелируется непосредственным положительным влиянием на диастолическую функцию ЛЖ, у отдельных больных с базальной внутрижелудочковой обструкцией в сочетании с повышенным конечно-диастолическим давлением ЛЖ и склонностью к системной артериальной гипотензии при уменьшении постнагрузки внутрижелудочковый градиент давления может резко возрастать. Это способно приводить к развитию отека легких, кардиогенного шока и даже внезапной смерти [45]. Подобные грозные осложнения фармакотерапии верапамилом описаны также у больных необструктивной ГКМП с высоким давлением в левом предсердии, у которых они обусловлены отрицательным инотропным действием препарата. Очевидно, как важно соблюдать осторожность при начале лечения верапамилом этой категории больных. Прием препарата следует начинать в условиях стационара с малых доз — 20–40 мг 3 раза в день с постепенным их повышением при хорошей переносимости до снижения частоты сердечных сокращений в покое до 50–60 уд/мин. Клинический эффект наступает обычно при приеме не менее 160–240 мг препарата в сутки; более удобны в условиях длительного применения пролонгированные формы (изоптин-ретард, верогалид-ретард). С учетом благоприятного влияния верапамила на диастолическую функцию и величину субаортального градиента давления в ЛЖ, а также доказанной способности увеличивать выживаемость больных ГКМП по сравнению с плацебо [46], целесообразно его профилактическое назначение у асимптоматичных больных ГКМП высокого риска.

Место дилтиазема в лечении ГКМП окончательно не определено. Имеются данные, что в средней дозе 180 мг/сут за 3 приема он оказывает столь же выраженное, как 240 мг верапамила, благотворное влияние на диастолическое наполнение ЛЖ и одинаковый симптоматический эффект, однако в меньшей степени улучшает физическую работоспособность больных [47].

В нашей клинике продолжается проспективное наблюдение (от 1 до 5 лет) более 100 больных ГКМП. Больные были рандомизированы на 3 сопоставимые по количеству, полу, возрасту и тяжести клинических проявлений группы. Пациентам произвольно назначались атенолол или изоптин-ретард; в третьей группе преобладали лица с тяжелыми желудочковыми нарушениями ритма, и им был рекомендован прием соталола. Оценка эффективности различных вариантов медикаментозного лечения проводилась в условиях длительного (не менее 1 года) применения препаратов. Суточные дозы при двухкратном режиме приема титровались индивидуально и составили в среднем 85, 187, 273 мг для атенолола, изоптина и соталола соответственно. Длительная терапия привела к улучшению клинического состояния соответственно у 77, 72 и 83% пациентов каждой группы, что выражалось в достоверном уменьшении основных симптомов, проявлений сердечной недостаточности (СН), увеличении мощности и времени выполненной нагрузки и улучшении показателей качества жизни (на 25, 32 и 34% соответственно). При этом выявлены достоверное (p < 0,01) снижение ЧСС в покое и на пике физической нагрузки, положительная динамика показателей перфузии миокарда и показателей диастолической функции. Достоверных изменений основных эхокардиографических показателей на фоне лечения не регистировалось, отмечена тенденция к уменьшению градиента давления в выносящем тракте левого желудочка у больных с обструктивной ГКМП. При этом у больных с исходно тяжелыми нарушениями диастолической функции ЛЖ (рестриктивный и «псевдонормальный» тип трансмитрального потока) терапия оказалась малоэффективной.

Таким образом, длительная терапия атенололом, изоптином и соталолом оказывает сходное благоприятное влияние на состояние большинства больных ГКМП: уменьшает клинические проявления заболевания, улучшает функциональное состояние и качество жизни, что связано с их положительным влиянием на гемодинамику и перфузию миокарда [48, 49].

Следует отметить, что v-адреноблокаторы (за исключением соталола) и антагонисты кальция обладают слабой антиаритмической активностью, в то время как частота опасных желудочковых и суправентрикулярных аритмий у больных ГКМП чрезвычайно велика. Поэтому актуально применение у этой категории больных антиаритмических препаратов, в ряду которых наиболее популярным и рекомендуемым ведущими специалистами является дизопирамид.

Дизопирамид (ритмилен), относящийся к антиаритмикам IA класса, обладает выраженным отрицательным инотропным эффектом, у больных ГКМП способен снижать уровень обструкции выходного тракта ЛЖ, положительно влияет на структуру диастолы. Эффективность длительного лечения дизопирамидом доказана в отношении больных ГКМП с умеренной обструкцией оттока из ЛЖ [50]. Особенно выгодно использовать этот препарат у больных с желудочковыми аритмиями. Начальная доза обычно составляет 400 мг/сут с постепенным увеличением до 800 мг. При этом, как и в случае назначения соталола, необходимо контролировать продолжительность интервала Q-T по ЭКГ.

Не менее эффективным средством лечения и профилактики как желудочковых, так и суправентрикулярных аритмий при ГКМП является амиодарон (кордарон), который наряду с антиаритмической активностью, по-видимому, несколько уменьшает гиперконтрактильность и ишемию миокарда. Более того, по мнению W. McKenna et al. [51], показана его способность предотвращать у таких больных внезапную смерть. Лечение амиодароном начинают с насыщающих доз (600–1200 мг/сут) в течение 3–7 дней с постепенным, по мере уменьшения частоты сердечных сокращений, снижением до поддерживающей (желательно 200 мг/сут и менее). Учитывая отложение препарата в тканях с возможным нарушением функции щитовидной железы, развитием пневмофиброза, поражения роговицы, кожи и печени, при его длительном (более 10–12 мес.) приеме необходим регулярный контроль состояния этих «уязвимых» органов с целью раннего выявления возможных осложнений фармакотерапии.

При ГКМП возможны комбинации препаратов, обладающих отрицательным инотропным эффектом, например v-блокаторов и антагонистов кальция, b-блокаторов и дизопирамида.

Признаки венозного застоя в легких, включая ночные приступы сердечной астмы, при ГКМП не являются редкостью и в большинстве случаев обусловлены диастолической дисфункцией ЛЖ. Таким больным показано лечение v-блокаторами или антагонистами кальция в сочетании с осторожным применением салуретиков. Периферических вазодилататоров, включая нитраты, и сердечных гликозидов следует избегать из-за опасности ухудшения диастолического наполнения ЛЖ и резкого снижения сердечного выброса, вплоть до развития синкопе и внезапной смерти.

Различные суправентрикулярные тахиаритмии, главным образом мерцание и трепетание предсердий, отмечаются у 10–30% больных ГКМП [52, 53] и обусловливают опасность возникновения или усугубления нарушений кардиогемодинамики, возникновение тромбоэмболий, а также повышенный риск развития фибрилляции желудочков в связи с частой сопутствующей дисфункцией атриовентрикулярного соединения и наличием добавочных проводящих путей между предсердиями и желудочками. Вследствие этого у больных ГКМП пароксизмальные суправентрикулярные аритмии относят к категории потенциально фатальных, а скорейшее восстановление синусового ритма и предупреждение повторных пароксизмов приобретают особенно важное значение.

Для купирования пароксизмов мерцательной аритмии, кроме антиаритмических препаратов IА группы и амиодарона используют v-блокаторы, верапамил и дигоксин, при неэффективности которых прибегают к электроимпульсной терапии [54]. При постоянной форме мерцательной аритмии для контроля частоты сокращений желудочков применяют v-блокаторы или верапамил в сочетании с дигоксином. Это единственный случай, когда больным обструктивной ГКМП можно назначать сердечные гликозиды, не опасаясь повышения внутрижелудочкового градиента давления. Поскольку мерцательная аритмия у больных ГКМП связана с высоким риском системных тромбоэмболий, в том числе инсульта, сразу после ее развития необходимо начинать терапию антикоагулянтами, которые при постоянной форме мерцания предсердий принимают неопределенно долго [55].

К сожалению, у значительного числа больных ГКМП традиционная фармакотерапия не позволяет эффективно контролировать симптоматику заболевания, низкое качество жизни не устраивает пациентов. В таких случаях приходится решать вопрос о возможности использования иных, не медикаментозных лечебных подходов. При этом дальнейшая тактика определяется отдельно у больных с обструктивной и необструктивной формами ГКМП.

Вопреки распространенному представлению, нередко в далеко зашедшей стадии патологического процесса (преимущественно при необструктивной форме ГКМП) развивается прогрессирующая систолическая дисфункция и тяжелая сердечная недостаточность, ассоциированная с ремоделированием ЛЖ (утончением его стенок и дилатацией полости). Такая эволюция заболевания наблюдается у 2–5% больных ГКМП и характеризует конечную («дилатационную») стадию особого, тяжело и ускоренно протекающего процесса, не зависящего от возраста пациента и давности манифестации болезни [56, 57]. Увеличение систолического размера ЛЖ обычно опережает диастолическое расширение и преобладает над ним. Клиническими особенностями этой стадии являются выраженная, нередко рефрактерная застойная СН и исключительно плохой прогноз. Лечебная стратегия в отношении таких больных меняется и строится на общих принципах терапии застойной СН, предусматривает осторожное назначение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков и сердечных гликозидов, v-блокаторов и спиронолактона. Эти пациенты являются кандидатами на проведение трансплантации сердца.

При отсутствии клинического эффекта от активной медикаментозной терапии симптоматичным больным III-IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов с выраженной асимметричной гипертрофией МЖП и субаортальным градиентом давления в покое, равным 50 мм рт. ст. и более, показано хирургическое лечение [58, 59]. Классическая методика — чрезаортальная септальная миэктомия, предложенная Agmorrow. У больных молодого возраста с семейным анамнезом ГКМП с тяжелыми клиническими проявлениями и указанием на раннюю ВС у родственников показания для больного должны быть расширены [60]. В некоторых центрах она проводится также в случаях значительной латентной обструкции. В целом, потенциальными кандидатами для проведения оперативного лечения являются не менее 5% из числа всех больных ГКМП. Операция обеспечивает хороший симптоматический эффект с полным устранением или значительным уменьшением внутрижелудочкового градиента давления у 95% больных и значительным снижением конечно-диастолического давления в ЛЖ у 66% больных [61, 62]. Хирургическая летальность в настоящее время составляет около 1-2%, что сопоставимо с ежегодной летальностью при медикаментозной терапии (2-5%) [2]. Хотя в ходе большинства более ранних исследований не удавалось обнаружить существенного влияния хирургического лечения ГКМП на прогноз, в работах С. Seiler et al. [63] показано улучшение 10-летней выживаемости оперированных больных до 84% по сравнению с 67% в группе лечившихся медикаментозно. Имеются сообщения о 40-летнем наблюдении после проведенной миэктомии.

В ряде случаев при наличии дополнительных показаний для уменьшения выраженности обструкции и митральной регургитации одномоментно выполняется операция вальвулопластики или протезирования митрального клапана низкопрофильным протезом. Улучшить отдаленные результаты миэктомии позволяет последующая длительная терапия верапамилом, обеспечивающая улучшение диастолической функции ЛЖ, что не достигается при хирургическом лечении.

В настоящее время разработаны и успешно применяются отличные от классической миэктомии методики. В частности, в НЦССХ им. А. Н. Бакулева под руководством академика Л. А. Бокерия разработана оригинальная методика иссечения зоны гипертрофированной МЖП из конусной части правого желудочка. Этот способ хирургической коррекции обструктивной ГКМП является высокоэффективным и может стать методом выбора в случаях одновременной обструкции выходных отделов обоих желудочков, а также в случаях среднежелудочковой обструкции ЛЖ.

В последние годы растущий интерес вызывает изучение возможности использования в качестве альтернативы хирургическому лечению больных обструктивной ГКМП последовательной двухкамерной электрокардиостимуляции с укороченной атриовентрикулярной задержкой [64]. Вызываемое таким образом изменение последовательности распространения волны возбуждения и сокращения желудочков, которая охватывает вначале верхушку, а затем МЖП, приводит к уменьшению субаортального градиента благодаря снижению регионарной сократимости МЖП и, как следствие, расширению выносящего тракта ЛЖ. Этому способствуют также запаздывание систолического движения кпереди передней створки МК и уменьшение его амплитуды. Важное значение имеет подбор наименьшего интервала времени задержки нанесения желудочкового импульса после предсердного, которая обеспечивает преждевременную деполяризацию верхушки сердца, не приводя при этом к ухудшению кардиогемодинамики — снижению сердечного выброса и АД. Для этого в ряде случаев приходится прибегать к удлинению времени спонтанной атриовентрикулярной проводимости с помощью терапии v-блокаторами или верапамилом и даже аблации атриовентрикулярного узла. Хотя первоначальные неконтролируемые наблюдения были весьма обнадеживающими, более поздние рандомизированные исследования показали, что достигаемые при такой электрокардиостимуляции симптоматический эффект и снижение субаортального градиента давления (около 25%) относительно невелики, а существенные изменения физической работоспособности вообще отсутствуют [65, 66]. Не удалось обнаружить и существенного влияния электрокардиостимуляции на частоту внезапной смерти. Обеспокоенность вызывают усугубление нарушения диастолического расслабления миокарда и повышение конечно-диастолического давления в ЛЖ. Очевидно, что до уточнения роли электрокардиостимуляции в лечении обструктивной ГКМП расширенное клиническое применение этого метода не рекомендуется.

Другим альтернативным методом лечения рефракторной обструктивной ГКМП является транскатетерная алкогольная септальная аблация [67, 68]. Методика предполагает инфузию через баллонный катетер в перфорантную септальную ветвь 1–3 мл 95% спирта, вследствие чего возникает инфаркт гипертрофированного отдела МЖП, захватывающей от 3 до 10% массы миокарда ЛЖ (до 20% массы МЖП). Это приводит к значимому уменьшению выраженности обструкции выходного тракта и митральной недостаточности, объективной и субъективной симптоматике заболевания [69, 70]. При этом в 5–10% случаев возникает необходимость имплантации постоянного ЭКС в связи с развитием атриовентрикулярной блокады высокой степени. Кроме того, к настоящему времени не доказано положительное влияние транскатетерной аблации на прогноз, а операционная смертность (1-2%) не отличается от таковой при проведении операции септальной миэктомии, считающейся на сегодняшний день «золотым стандартом» лечения больных ГКМП с выраженной симптоматикой и обструкцией выходного тракта ЛЖ, резистентных к фармакотерапии.

Стратификация риска внезапной смерти у больных ГКМП

По мнению большинства авторов, неоспоримыми факторами высокого риска ВС при ГКМП являются: молодой возраст (< 14 лет); наличие в анамнезе у больных обмороков и тяжелых желудочковых нарушений ритма, эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии по результатам суточного ЭКГ-мониторирования; неадекватность прироста артериального давления в ходе нагрузочного теста; выраженная (более 3 см) гипертрофия миокарда ЛЖ; указание на ГКМП и/или внезапную смерть в семейном анамнезе [71, 72]. Кроме того, некоторые исследователи считают, что вероятность ВС повышается при наличии у больного фибрилляции предсердий, выраженной ишемии миокарда и обструкции выходного тракта ЛЖ [73]. Большое значение придается обнаружению у больных с семейным характером заболевания мутаций, ассоциированных с тяжелым прогнозом. Установление высокого риска ВС определяет необходимость особой, более активной врачебной тактики в отношении этой категории пациентов (уточнение лекарственной терапии, использование пейсмейкеров, дефибрилляторов-кардиовертеров, проведение хирургических вмешательств). При этом наиболее адекватным лечебным мероприятием является имплантация дефибриллятора-кардиовертера с целью первичной или вторичной профилактики жизнеугрожающих аритмий и, в конечном счете, улучшения прогноза [2, 74].

Таким образом, стратегия лечебных мероприятий при ГКМП достаточно сложна и предполагает индивидуальный анализ всего комплекса клинических, анамнестических, гемодинамических показателей, результатов генной диагностики и стратификации риска ВС, оценку особенностей течения заболевания и эффективности используемых вариантов лечения.

В целом, рациональная фармакотерапия в сочетании с хирургическим лечением и электрокардиотерапией позволяет получить хороший клинический эффект, предупредить возникновение тяжелых осложнений и улучшить прогноз у значительной части больных гипертрофической кардиомиопатией.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

С. А. Габрусенко, кандидат медицинских наук Ю. В. Сафрыгина В. Г. Наумов, доктор медицинских наук, профессор Ю. Н. Беленков, доктор медицинских наук, профессор НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова РК НПК МЗ РФ, Москва